Massimo Fini

Milano, marzo«La riforma sanitaria ha cambiato poco o nulla almeno per quello che riguarda l'assistenza sanitaria di base. Prendiamo i poliambulatori. Sono rimasti quelli dell'Inam con le stesse tecniche, con le stesse lentezze, con le stesse pratiche burocratiche, con le stesse fesserie. In realtà mi pare che, con la riforma, gli uomini politici non abbiano fatto altro che impossessarsi, con voracità, di quelle poche cose buone, delle poche mutue in attivo che c'erano prima, ed abbiano riproposto, dietro un gran polverone, il vecchio sistema Inam che aveva fatto fallimento». Così mi dice Giuliano Sevieri, medico, 43 anni. Sevieri ha fatto, per dodici anni, il medico dell'Inam. Adesso lavora per la Saub ed è quindi nella posizione migliore per valutare le due esperienze. Per chi lavorava nell'Inam o per chi dall'Inam era assistito la riforma ha cambiato poco, perché non ha fatto altro che degradare ed assestare l'assistenza sanitaria al livello più basso dell'epoca preriforma, che era, appunto, quello dell'Inam (di peggio c'era solo l'Inadel, la mutua dei dipendenti degli enti locali). Ed infatti se si parla con ex assistiti Inam (che erano il 61% della popolazione italiana) non si sentono levare grandi lamenti: erano già abituati al peggio. E l'altro quaranta per cento di italiani a protestare perché s'è visto precipitare in una Cajenna che gli era sconosciuta. II sistema attuale, quindi, è sostanzialmente quello Inam, ma tendenzialmente peggiorato perché il decentramento, la istituzione delle Usi, la polverizzazione delle competenze e delle responsabilità, le leggi finanziarie che si sono succedute alla riforma hanno ulteriormente aggravato quei burocratismi, quelle lentezze, quegli esasperati bizantinismi che erano caratteristici dell'Inam. Trarremo qualche esempio da una casistica che è infinita e che, del resto, ogni lettore probabilmente conosce per averla sperimentata sulla propria pelle. Racconta Sevieri: «Prendiamo il caso di una vecchina che non abbia l'esenzione dal ticket. Va dal medico Saub che le prescrive, poniamo, un esame. Con la richiesta del medico la vecchina fa la coda all'UsI dove l'impiegato le calcola il ticket, le dice cioè quanto deve versare e la spedisce alla posta. La vecchina fa la coda alla posta, ma poi deve ritornare all'UsI per far vedere che ha pagato. A questo punto può fare finalmente il suo esame. Beh, la vecchina deve essere proprio sana, robusta e resistente se supera questo iter defatigante». «Noi medici delle Saub siamo ormai sanitari di serie B» Peggio è se si ha l'esenzione dal ticket, ma si è nei primi mesi dell'anno, quando non è stata ancora presentata la dichiarazione dei redditi. L 'assistito andrà infatti alla UssI per farsi prorogare l'esenzione che aveva l'anno prima, ma poiché, a quel momento, non è in grado di presentare ancora il modello 701, la UsI lo ricaccerà indietro mandandolo dal medico che, a detta dell'impiegato, «se vuole, può certificare l'esenzione». Il medico, naturalmente, si rifiuterà di fare l'ispettore fiscale e di certificare ciò di cui non sa e non può sapere e rispedirà il malcapitato all'UsI che lo rimanderà al medico. Così due o tre volte, finche il medico, fuori di sé, per non perdere il cliente certificherà ciò che non è in suo potere certificare. Dice Sevieri: «Un altro caso di bizantinismo burocratico è questo. Poiché noi medici della mutua siamo ormai diventati dei medici di serie B, non possiamo più prescrivere esami che abbiano un costo superiore alle 150 mila lire. A parte il fatto che io non posso essere aggiornato sul costo di tutti gli esami, se prescrivo un esame che presumo superi questa cifra devo mandare la richiesta al medico di sezione della UsI perché la approvi. Costui manderà il paziente da uno specialista interno il quale, naturalmente, non l'ha mai visto in faccia e non sa nulla di lui. Dopo di che il paziente tornerà da me». Ancora più complicato è il caso di chi ha bisogno, poniamo, di una ecografia. Allora: la donna che deve fare l'ecografia si presenta allo sportello Saub, l'infermiera, se c'è, la manda dal direttore sanitario del poliambulatorio il quale la smista al ginecologo che la visita e la rimanda all'UsI, a questo punto, che la spedisce all'ospedale. Sono esempi tratti fra i tanti, ma tutta la storia dell'assistenza UsI è fatta di questo «elastico», per dirla in gergo ciclistico, che l'assistito è costretto a fare fra il medico di base, il poliambulatorio, il medico di sezione, lo specialista, la UsI e l'ospedale, che è poi la struttura su cui finiscono per scaricarsi tutte le inadeguatezze del «territorio», in esatta antitesi con quello che era uno degli obiettivi della riforma. Anche perché nei poliambulatori, per mancanza di attrezzature, per il desiderio di scaricare su altri la «grana» e anche per buoni motivi di prudenza, si tende a non far più quelle piccole operazioni che si sogliono appunto definire “ambulatoriali”, e a rifilarle all'ospedale. Ma rifacciamo un passo indietro: una volta espletate le formalità burocratiche, quanto tempo passa per avere la visita dello specialista? Qui fioriscono le leggende. «Ci vogliono quindici giorni per fare un elettrocardiogramma» dice Roberto Anzalone, segretario dello Snami, il Sindacato nazionale autonomo medici italiani che raccoglie i medici di base. «La visita specialistica la devi aspettare un mese, così finisce che la gente va dai privati» rincara il dottor Enrico Bergonzini, presidente dell'Ordine dei medici di Milano. Sono forse esagerazioni. La realtà è questa: ci sono alcune visite specialistiche, soprattutto oculistiche, per le quali si può aspettare anche un mese ma, in genere, l'appuntamento si ottiene entro tre, quattro giorni, una settimana al massimo. Inoltre il cittadino ha diritto, per legge, nel caso la struttura pubblica non sia in grado di garantirgli il servizio entro tre giorni, di ricorrere ad uno specialista convenzionato. Solo che pochi lo sanno (e l'ambulatorio ed il medico curante si guardano bene dal dirglielo) e quindi si assoggettano ad attese che potrebbero evitare. Resta vero che, se c'è un minimo d'urgenza, tutta la struttura non serve più, come sono vere altre critiche: l'affollamento, lo squallore e, a volte, la sporcizia degli ambienti, la sgarberia degli impiegati e delle infermiere che caratterizzano le strutture di base della sanità pubblica, poliambulatori e laboratori di analisi. Questi ultimi vogliono però un discorso a parte. Racconta Sevieri: «Fino a qualche anno fa per le analisi ci si serviva esclusivamente dei laboratori privati. Da qualche tempo invece le UsI hanno attrezzato dei propri laboratori che hanno diritto di precedenza. Solo che da questi laboratori arrivano dei risultati curiosi: 40 di colesterolo, un dato incompatibile con la vita, o 400 di glicemia in soggetti giovanissimi. C'è stato un periodo, per esempio, in cui tutti i miei malati risultavano diabetici; vecchi, giovani, bambini». «Questo poteva accadere qualche anno fa» replica Michele Colucci, socialista, vicepresidente del Comitato di coordinamento delle UsI milanesi «perché è vero che fino al 1980 tutti i laboratori pubblici erano allo sfascio. Ma oggi no, oggi ci sono laboratori che funzionano». Quel giro di affari di 92 miliardi l' anno Chi ha ragione? Entrambi. Ci sono infatti laboratori pubblici, come quello di via Rugabella, zona I, pieno centro di Milano (guarda caso), diretto dal professor Niveo Luridiana, ex primario del Sacco, che, a parte le consuete code agli sportelli e le strozzature amministrative, non ha niente da invidiare a nessuno: attrezzature modernissime, macchinari tedeschi, giapponesi, americani, procedure computerizzate. Ma ce ne sono altri che fanno accapponare la pelle così come, naturalmente, ci sono laboratori privati che, come dice lo stesso Luridiana, «fanno l'esame finestra». «Questo è vero» dice Sevieri «ma la differenza sta nel fatto che il laboratorio privato tu te lo puoi scegliere ed il medico coscienzioso sa quali sono i laboratori che lavorano bene e dove mandare il malato. Il laboratorio pubblico è obbligatorio e se nella tua zona ce n'è uno scassato che fai?». Del resto che qualcosa non quadri nei laboratori delle UsI lo dice il fatto che almeno il sessanta per cento dei medici che vi lavorano hanno poi un loro laboratorio privato. «Non per nulla» commenta il professor Ercole Ferrario, che abbiamo incontrato nella prima puntata di questa inchiesta, «l'unico laboratorio pubblico veramente efficiente a Milano è quello del professar Luridiana che, come seconda attività, non ha un laboratorio ma una palestra». Conferma lo stesso Luridiana: «Beh, anche senza voler fare ipotesi maliziose, anche non volendo ipotizzare delle truffe, è chiaro che se io avessi qua di fronte un mio laboratorio i macchinari nuovi o certe metodiche le metterei lì, non nel laboratorio pubblico». Il sistema per risolvere la questione ci sarebbe e semplice: basterebbe potenziare tutti i laboratori pubblici e, come ogni logica suggerirebbe, impedire agli analisti di avere un doppio lavoro, pubblico e privato, in concorrenza. Ma i laboratori privati vogliono dire, solo a Milano, un giro di affari di 92 miliardi (dati '83) in cui pascolano in molti: analisti, medici, amministratori pubblici, e nessuno ha interesse a cambiare la situazione. Racconta Ercole Ferrario: «Nell'81, insieme ad altri rappresentanti dell'allora UsI 75, facemmo un viaggio a Londra, a Parigi, in Svezia per studiarvi una apparecchiatura automatizzata in grado di fare 33 diversi tipi di analisi del sangue e di soddisfare in otto ore, se collegata alla periferia con dei terminaI, tutto il fabbisogno di Milano. Questa macchina costava allora, con sei terminaI, da un miliardo e mezzo ai due miliardi. Il costo d'un esame di laboratorio sarebbe sceso a 900 lire contro 2.000/4.000. La commissione di cui facevo parte, e c'era gente di tutti i colori politici (Zorzoli repubblicano, la Muscardini missina, Lanzone pduppino, Burzio democristiana), diede parere favorevole per l'acquisto, ma queste macchine non furono prese. Lei mi chiede: perché? E quello che mi domando anch' io». Se gli interessi privati spadroneggiano in questo modo sfacciato in una città come Milano si può immaginare cosa succede altrove. Nel Lazio e in Campania, per fare un esempio fra tanti, le cliniche private sono di più degli ospedali pubblici, rispettivamente 133 contro 86 e 92 contro 57. Abbiamo fin qui descritto le strutture di base, Usl, poliambulatori, laboratori d'analisi, «dall'esterno», dal punto di vista dell'utente o del medico della mutua. Proviamo adesso a vedere come sono le cose «all'interno». Abbiamo scelto, per questo, il poliambulatorio di via Don Orione, che dipende dalla UsI 10, una zona all'estrema periferia est di Milano. Credevamo di trovare diffidenza, gente chiusa a riccio, invece siamo stati assaliti, benevolmente assaliti, da gente esasperata, almeno quanto gli assistiti, per le condizioni in cui deve lavorare. Innanzitutto la mancanza di personale. Poiché la riforma ha cambiato tutto sulla carta ma niente sul campo. Gli ex poliambulatori Inam si sono trovati a servire al posto dei soli assistiti Inam tutta la popolazione. Non solo, in questi anni il personale infermieristico ed amministrativo si è quasi dimezzato per via del blocco delle assunzioni dei dipendenti pubblici. Al poliambulatorio di via Don Orione nel 1981 c'erano ventitre infermiere, ora sono tredici. Nel laboratorio lavorano in tre dove prima erano in sei. «Sono quattro anni che ci danniamo l'anima» Dice la caposala, Milena Della Marta, una bella donna, il viso pulito, il tono appassionato: «E così che si creano le leggende. Perché nel laboratorio privato c'è la musichetta, c'è la moquette, ci sono le poltroncine rosse, c'è la signora col bel camice blu, carina, mentre da noi l'infermiera va di corsa e non ha il tempo per essere gentile, disponibile. Però il nostro laboratorio ha margini di errore di standard europeo e questo perché sono quattro anni che ci danniamo l'anima e ognuna di noi fa il lavoro che dovrebbero fare due persone. E ci tocca anche essere al centro di tutte le accuse». Mi dice Nora Leonardi, responsabile amministrativo, mentre stiamo dietro due sportelli al di là dei quali si accalca una folla inverosimile, soprattutto di vecchi e di donne: «Io sono per trattare bene la gente, non sono una persona maleducata, però sono costretta a trattarla male e se viene qui uno che ha sbagliato a compilare il modulo dobbiamo dirgli “fattelo fare dalla portinaia”. Perche ho sei impiegati dove prima ne avevo tredici. In teoria, in verità ne avrei nove, ma uno è il telefonista cieco che non può essere adibito ad altro; l'altra, poveraccia, è malata di mente e non c'è mai; il terzo è l'assistente sociale che, giustamente, fa il suo lavoro. Così, allo sportello, ci devo andare io. Non è che la cosa mi frustri, come non mi frustra dover andare a spedire personalmente la posta la sera quando, intronata, torno a casa, ma in questo modo non c'è più il tempo per fare le statistiche, per leggere le delibere, insomma per fare il lavoro del responsabile amministrativo». L 'assessore regionale, Moroni, dice che la Sanità ha 90 mila dipendenti e che sono troppi. Probabilmente ha ragione, ma il fatto è che sono mal distribuiti. «Che fanno per esempio tutti quelli che sono imboscati nel fantomatico Comitato di coordinamento delle Usi? Niente, glielo posso assicurare perché ci lavora mio marito. Noi abbiamo dovuto cedere tre impiegati alla direzione dell' Usl della nostra zona, ne avevano bisogno, per carità, però resta da sapere se c'è bisogno dell'Usl. Tutta una serie di funzioni amministrative, che prima erano accentrate, adesso sono disperse in venti Usl con un personale quintuplicato.» «Un'altra cosa: prima, dall'Inam, arrivavano disposizioni chiare, inequivocabili, indicazioni precise su come applicare una delibera. Adesso non arriva niente, così ciascuno fa a modo suo, a lume di naso, e si creano disparità di trattamento che fanno giustamente imbufalire la gente. Inoltre ogni nostra richiesta, ogni nostro atto deve passare per il Comitato di gestione della Usi e, poiché questo si riunisce ogni quindici giorni, anche per la più piccola sciocchezza passano le settimane, i mesi. Vede quella pila di pacchi, accatastati in un angolo? Contiene l'elenco dei nostri assistiti che dovrebbe andare ai medici. Beh, son li da nove mesi perché il Comitato di gestione non è ancora riuscito a decidere qual è la procedura migliore per spedirli». «Effettivamente c'è un certo scollamento con la Usi e fra le Usi» aggiunge il direttore sanitario, il più prudente dottor Gesualdo Troina. «Noi, per esempio, abbiamo una notevole difficoltà con le ditte fornitrici. Ci fanno aspettare il materiale una vita. Perché? Perché è chiaro che se tu chiedi solo cento fiale non sei un gran cliente e la ditta ti snobba. Prima invece tutti i poliambulatori facevano un'ordinazione unica e la ditta trottava. Basterebbe naturalmente che le Usl si mettessero d'accordo e scegliessero un fornitore unico. Ma ogni Usl è una repubblica a sé, che si fa gli affari suoi e ha interessi suoi. Sono piccole cose, certamente, ma è proprio sulle piccole cose che cadono anche le leggi migliori». L' inefficienza delle strutture pubbliche, i loro problemi di sovraffollamento sono aggravati anche, bisogna dirlo, da noi, dai cittadini, dagli assistiti, dai malati o, piuttosto, dagli pseudomalati. Cioè dalla nostra totale diseducazione, sanitaria e non. La gratuità della prestazione fa sì che le strutture pubbliche siano affollate, intasate da gente che non ne ha alcun bisogno. Racconta il professor Luridiana: «Prima facevamo pagare il ticket al ritiro degli esami e abbiamo notato che più del trenta per cento non li ritirava. Adesso abbiamo spostato il pagamento al momento dell'analisi e questo fenomeno è scomparso. Ma la realtà è che la maggioranza della gente che affolla i Poliambulatori è tendenzialmente sana». Nonostante il ticket, ancora troppi medicinali La diseducazione è aggravata dalla cialtroneria di certo giornalismo pseudospecializzato e da tutto l'insieme della cultura attuale. «Si va a ondate, a moda» dice il dottore Roberto Anzalone. «C'è la moda della osteoporosi e tutti vogliono lo specialista di osteoporosi. Non c'è una donna incinta la cui gravidanza proceda a meraviglia, non dia problemi: se non si fanno cinque ecografie non sono contente. C'è poi la signora le cui mestruazioni ritardano di due giorni e vuole assolutamente sapere perché e chiede esami che costano mezzo milione. Possiamo permetterci questo sciupio, che naturalmente va a scapito poi dei servizi veramente necessari?». La stessa cosa accade con i farmaci che, come è noto, vengono comprati a man salva. E l'introduzione del ticket non ha cambiato le cose. Spiega Giuliano Sevieri: «lo opero in una zona sostanzialmente povera e popolare eppure il ticket non ha avuto alcun effetto moralizzatore, è andato solo a impinguare le casse dello Stato. Perché la gente tende a essere farmacodipendente anche non per colpa sua, non c'è niente da fare. Si fida solo della tecnica e ha perso ogni fiducia nell'uomo, nel medico». E questo sarà l'argomento della prossima puntata: la figura del medico di base o generico o di famiglia, come lo si vuol chiamare, che secondo la riforma avrebbe dovuto essere il filtro, il fulcro dell'intero sistema, e che invece proprio la riforma ha finito di distruggere.